curso práctico en el Instituto Superior de Medicinas Tradicionales de Barcelona: 8 de febrero 2013

Oculomotricidad : reeducación en movimiento

Ponencia a presentada en el SITEM
Barcelona 20 y 21 de mayo del 2000

El hombre se mantiene en equilibrio gracias a las informaciones captadas principalmente por el oído interno, los ojos y las plantas de los pies, constituyendo lo que podemos denominar trípode básico del sistema postural.
Coordinando esta información junto a la propiocepción de cadenas musculares y articulaciones, elaboramos nuestra referencia corporal en el entorno, respondiendo a la gravedad.

De las tres entradas de información del sistema postural, vamos a profundizar en la información visual, diferenciando en primer lugar visión y mirada.
La visión se refiere a la recepción de estímulos luminosos, y se localiza en la retina, pupila, cristalino, córnea, humor vítreo y nervio óptico fundamentalmente. Es intrínseca al globo ocular.

La mirada se centra en los músculos oculares que fijan el globo ocular en su órbita correspondiente, permitiendo la movilidad en todas las direcciones del espacio. Implica una noción de dirección. Se trata de la oculomotricidad, y es una función extrínseca al ojo. Los pequeños músculos que realizan esta función se insertan en la esclerótica, son seis, distribuidos en tres pares alrededor del globo ocular: rectos superior e inferior, rectos interno y externo, pequeño y gran oblicuo.

El globo ocular ajusta su posición en relación al entorno, y la horizontalidad de la mirada determina una posición relativa de la cabeza en el espacio. De hecho, los músculos suboccipitales se denominan prácticamente igual que los oculares, teniendo una función complementaria en el movimiento de la cabeza. Ambos trabajan juntos, y su intervención sinérgica se pone de manifiesto en cualquier movimiento dirigido por la mirada, ya que solicitaremos casi inmediatamente el funcionamiento de sus compañeros suboccipitales.

Por lo tanto, es necesaria la participación de los receptores cervicales en el proceso de desarrollo de las capacidades de análisis del entorno visual.
En todos los vertebrados se han desarrollado los reflejos vestíbulo-ocular y optocinético: el 1º compensa con desplazamienros lineales o angulares de la cabeza, y el 2º lo hace por medio de eventuales desplazamientos del campo visual, generalmente producidos por nuestro propio movimiento en el espacio.
Podemos poner de manifiesto la correspondencia de los músculos oculares con los suboccipitales, y verificar las adaptaciones del resto del raquis.
[Esta correspondencia se publicó por primera vez en 1911 en Paris por Madame Elie de Cyon en su obra El oído: órgano de orientaciónen el espacio y en el tiempo.]
La relación entre oculomotricidad y músculos cervicales ha sido estudiada por P. Buissseret y colaboradores en el laboratorio de neurofisiología del Collège de France de Paris en la pasada década de los 80: la estructura, tipo de fibras, propiedades fisiológicas y equipamiento enzimático de ambos grupos de músculos. El número de receptores disponibles (husos neuromusculares y órganos neurotendinosos de Golgi) y su comportamiento, demostró que la información proporcionada por los recetores de los suboccipitales está estrechamente asociada con la información visual.
En consecuencia, podemos afirmar que las compensaciones de la columna vertebral son tributarias de la oculomotricidad. Las dos lordosis básicas del raquis ajustarán sus curvaturas para mantener la horizontalidad de la mirada y permitir así el equilibrio de la persona en su entorno.
Cuando examinamos a una persona analizando biomecánicamente todas las partes, solemos encontrar una mirada perdida (y generalmente dirigida al suelo). Para tomar datos prácticos, deberíamos contar con la mirada al frente, de forma que se sitúe como realmente va a hacerlo en su vida cotidiana. A lo largo de nuestra observación obtendremos informaciones más válida con esa indicación, lo que nos evita trabajar en condiciones de laboratorio.

Muchas veces las terapias manuales funcionan durante un tiempo, pero no tienen mucho margen de actuación, puesto que a los pocos minutos nuestro cliente vuelve a funcionar con su patrón motor habitual. Y reaparece la patología una y otra vez.
Es decir, el sistema postural dinámico se sobrepone al estático. Este es el reflejo del terreno, y el 1º es el reflejo de la expresión. Para que un movimiento tenga sentido, ambos tienen que converger, y si no tenemos eso en cuenta en nuestro trabajo, quedará incompleto.
La persona que solicita nuestra ayuda para restablecer una de sus funciones dañadas necesita esa aportación para completar su proceso de equilibración.
Eso requiere una participación activa por su parte, comprometiéndose con su trabajo y dedicación tras la sesión, o bien poniéndose en manos del especialista que le facilite la tarea de auto-educación. Con su ayuda integraremos la reequilibración progresivamente, aplicándola en la forma de andar, subir las escaleras, conducir, leer, etc.
La postura es mucho más que un alineamiento de masas corporales, implicando una determinada actitud en el medio que nos movemos, una cierta "mirada" al mundo.
Desde este punto de vista, las diferentes técnicas terapéuticas se verán complementadas con una adecuada gimnasia ocular, que muestra su acción en una simple torticolis, por ejemplo.
Destaca una aplicación particular con perspectivas muy interesantes: el tratamiento de patologías raquídeas a nivel músculo-esquelético a través de prismas correctores progresivos que modifiquen el equilibrio oculomotor, así como en estrabología.
Algunas aportaciones al examen postural
A. Thomas y J. Ajuriaguerra establecieron criterios de examen del tono postural: la consistencia del músculo y su extensión. Con un poco de experiencia distinguimos el tono de los grupos musculares y sabemos el que les correspondería tener normalmente. Esto es sencillo y relativamente rápido con la práctica.
Pero un 3º criterio que podemos medir objetivamente, la alteración del reflejo postural, nos da una información importante que no podemos pasar por alto.
La vertical de Barré propone valorar la desviación lateral de la plomada de la parte alta del cuerpo (desde D6); así veremos atentamente la mandíbula, la cabeza y cervicales. Otros tests nos permiten acercarnos al origen del problema.
El test de Romberg valora de una forma sencilla el reflejo oculo-postural: el paciente se sitúa de pie con los 2 brazos extendidos delante de él, cierra los ojos y observamos la rotación que el eje del cuerpo puede presentar en referencia a la vertical.

Especialmente nos será de gran utilidad el conocido test de Fukuda:

Mediante el test de Fukuda estudiamos el tono postural sobre el terreno. Es preciso aplicar correctamente todo el protocolo para evitar conclusiones erróneas, y podemos comprobar que cuando un sujeto lo repite varias veces consecutivas (el mismo día) ya no presenta total fiabilidad, puesto que se adaptará a la respuesta anterior. Para evitarlo y completar un análisis clínico postural, podemos servirnos del test de rotadores de caderas de Guillaume y Autet, observando la respuesta secundaria pasiva de los dos miembros inferiores. (Test de válidez clínica, pero controvertido).
Se lleva a cabo en decúbito supino comprobando la rotación que experimentan las caderas con diferentes prismas, dispuestos por un optometrista.
Una vez que conocemos la dirección de la mirada en la que hay menor movilidad, podremos intervenir para reequilibrar el conjunto y hacer que el juego oculomotor se permita hacia todas las direcciones por igual.
Creo necesario considerar la movilidad de la pelvis, incluyendo así el polo a situado a nivel del sacro en la observación de esa persona en movimiento.
En consecuencia, podremos apreciar la forma de andar, de pararse, sentarse / levantarse, leer y otras actividades de la vida cotidiana desde un nuevo punto de vista más enriquecedor.
Enfoque multidisciplinar
La labor del optometrista completa el examen clínico postural cualitativo y cuantitativo (morfoestática, reflejos posturales, posturo-dinámica), y será recomendable un examen paraclínico según los casos (podometría, radiografía, psicoterapias, etc).
Los prismas posturales necesarios son de baja corrección, y en general es preciso aplicarlo en un solo ojo. La frecuencia con la que se llevan, periodos y revisión se adaptarán naturalmente a cada individuo.
En un marco multidisciplinar (ORL, optometría, osteopatía, kinesiología...) podemos mejorar los tratamientos habituales, y las aplicaciones terapéuticas son múltiples: cervicalgias, dorsalgias, lumbalgias, varias patologías de origen estático, secuelas de traumatismo craneal o cervical (raquialgias, cefaleas,...), síndromes postraumáticos diversos, descompensación vestibular, sensaciones de inestabilidad, desequilibrio de las personas mayores, ...
Para ello es preciso un trabajo de equipo coordinado y que converja hacia el equilibrio del paciente en movimiento. El recurso que plantea la posturología permite estudiar sistemáticamente la integración de las diferentes informaciones sensoriales que concurren en el equilibrio de la postura ortostática.
Posteriormente es responsabilidad del profesional facilitar el paso de la postura al movimiento, gracias a la plataforma que representa la cabeza, actuando como torre de control y sede de los órganos de los sentidos. Como hemos visto, en particular destaca la importancia de la movilidad de los pequeños músculos oculares y sus correspondencias con el resto del organismo.
Finalmente hemos conseguido que un desequilibrio estructural y energético se regule gracias a la percepción que tenemos del entorno. No solo trabajamos sobre la parte orgánica, sino que además permitimos que una determinada función se recupere gracias a la capacidad de adaptación de la persona en movimiento, involucrándose de forma activa.
Por otra parte, incluiremos el contenido emocional y los factores psico-sociales en general, puesto que los seres humanos nos movemos con una intención, somos expresión y nos comunicamos con los demás. En esa línea, vamos más allá de la kinesiología para implicarnos en lo que podemos denominar kinesionomía, que trata el impulso humano por medio de su corporalidad animada.
Por ejemplo, las aplicaciones realizadas con la motricidad ocular en el campo de los síndromes postraumáticos debidos a un gran estrés han demostrado ser realmente eficaces. Se trata de superar el episodio traumático solicitando que los ojos se dirijan a diferentes direcciones sucesivamente, de forma que se acceda a verbalizar y asumir la situación, permitiendo la continuidad de un tratamiento psicoterapéutico.
Resumiendo, el principio que rige nuestro sistema de equilibración es la adaptación al exterior por medio del movimiento, y por medio de él lo restablecemos. Integrando la oculomotricidad, las técnicas de mediación corporal amplían el espacio terapéutico y actúan a nivel energético con la persona implicada.
Con ello estamos integrando a la persona y el medio en que se mueve, otorgando el mismo rango de importancia a ambos, lo que requiere contemplarlos en un todo unitario, naturalmente.
Como terapeutas podemos beneficiarnos de esta aportación, enfocando el tratamiento de forma interdisciplinar, con objeto de aplicar las diferentes especialidades profesionales en una misma dirección.

José Javier Pedrosa